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Prothèse de hanche mini invasive. Pourquoi la voie antérieure de Hueter ?

Chirurgie de la hanche mini invasive Docteur Frédéric Laude

Le « minimal invasive » ou mini invasif en France est-elle la dernière mode de la chirurgie orthopédique ? Il est sur et certain que ces nouvelles techniques font beaucoup parler d’elles.

D’abord qu’est ce que le mini invasif ?

Tout acte chirurgical est malheureusement une agression! Le chirurgien va « entrer » en force dans l’organisme du patient pour exécuter un geste chirurgical qui peut être quelques fois complexe. Pour aborder la région anatomique il va falloir passer au travers d’un certain nombre de tissus et même quelquefois sectionner des structures anatomiques qu’il essaiera de réparer le plus soigneusement possible en fin d’intervention.

Il est évident que moins il y aura de dégât, plus les suites chirurgicales seront simples, moins l’intervention sera douloureuse et plus rapide sera la convalescence.

L’ablation d’un ménisque dans les années 1970 nécessitait l’ouverture de la peau sur 5 ou 6 cm, on ouvrait largement l’articulation du genou, l’aide devrait essayer d’écarter le fémur du tibia pour mettre en évidence le ménisque malade et le chirurgien au fond d’un trou devait tenter d’extraire ce qu’il pouvait du ménisque. Bien souvent l'exérèse totale du ménisque était plus simple que l’ablation partielle. Cette perte totale du ménisque était à l’origine de lésion du cartilage précoce qui pouvait à long ou moyen terme donner des lésions arthrosiques. Les suites immédiates étaient en général assez douloureuses et le patient restait hospitalisé au moins 5 à 6 jours. Il n’était pas rare de sortir avec un plâtre. Aujourd’hui cette chirurgie n’a plus rien à voir : le patient entre le matin, le chirurgien fait 2 petits trous de 3 mm, voit parfaitement bien grâce à une fibre optique de 5 mm de diamètre, ne retire que la portion malade du ménisque (quand il n’essaie pas de la réparer) et le patient sort le soir en marchant !
L’arthroscopie marque en orthopédie l’arrivée de la chirurgie « mini invasive » !

Il est évident que ce respect total de la plus grande partie du genou est une grande avancée pour les patients.

En matière de chirurgie de la hanche, l’intervention la plus pratiquée est la prothèse totale de la hanche. Il n’est bien sûr pas possible de mettre une prothèse sous arthroscopie car la prothèse elle-même prend une certaine place. Il faudra donc toujours ouvrir !

Il y a aussi bien sur des impératifs absolus. Cela fait bientôt 40 ans que les chirurgiens orthopédistes mettent au point ces fameux implants et il n’est pas du tout question de faire table rase de tout cela. Il est fondamental que les améliorations techniques ne modifient pas la façon de poser la prothèse. La prothèse doit d’abord être bien posée et ensuite si l’on y parvient en étant moins agressif, tant mieux.

Tous les chirurgiens qui se sont lancés dans ce projet ont bien entendu essayé de la faire par la voie d’abord qu’il utilisait. On a commencé par réduire les tailles de cicatrice mais sous la peau, il y a toujours les mêmes structures muscotendineuses à traverser. On peut bien sûr améliorer les écarteurs mais si l’on sectionnait un muscle avant, il faudra toujours le sectionner.

C’est là que la voie d’abord antérieure de Hueter prend tout son intérêt. Comme la voie classique de Hueter ne nécessite aucune section musculaire, son potentiel est important et suscite maintenant de part le monde un nouvel intérêt. Il est surprenant de voir des chirurgiens américains ou européens venir s’instruire auprès des partisans français de cette voie d’abord. Car la voie d’abord classique est une technique 100 % française et développé en France par les frères Judet il y a bientôt 50 ans. Comme j'ai été le pionnier des techniques minivasives, il est assez extraordinaire de réaliser que je n'arrive presque plus à opérer sans qu'un chirurgien autrichien, belge, espagnol ou suisse ou australien ne viennent m'aider pour apprendre ces techniques.

La voie de Hueter permet donc non seulement de diminuer les cicatrices cutanées mais comme elle ne fait qu’écarter les muscles sans les sectionner, l’amélioration des écarteurs et la fabrication d’instruments spécifiques, permet de ne pas léser les tissus et donc les muscles. Ce nouvel intérêt que beaucoup de chirurgiens portent maintenant à la voie de Hueter m'a permis de developper de nouveaux instruments et surtout une nouvelle table orthopédique. j'ai enfin pu remplacer mon vieux modèle que j'utilisais depuis 8 ans. C'était un bricolage qui m'a rendu bien des services. Quelques centaines de patients ont pu en bénéficier. J'ai maintenant un modèle très sophistiqué encore plus facile à utiliser et surtout plus performant. Mieux encore, ce modèle qui est fabriqué en série va permettre à d'autres chirurgiens de goûter eux aussi au joie de la voie d'abord antérieure.

On a beaucoup parlé de voies d'abord mini invasive et on a surtout dit que cela venait des USA. En fait certains chirurgiens américains ont utilisé la voie de Hueter pour mettre en place la partie de la prothèse qui se place dans le bassin (le cotyle). Comme ils ne connaissent pas la table orthopédique, ils ont eu des problèmes pour mettre en place la prothèse fémorale. Ils ont donc fait une deuxième cicatrice et passent dans les muscles de la fesse. Pour cela ils sont obligés de prendre un amplificateur de brillance (appareil de radio portable) et de se guider à l'aide des rayons X sans rien voir. Cette technique est beaucoup plus longue (plus de 2 heures). Il existe des risques importants de fractures du fémur (5 %) et l'on ne peut pas mettre tous les types de prothèses. Ils auraient dû venir voir les rares chirurgiens francais qui pratiquent la voie de Hueter à l'époque. On leur aurait montrés comment s'y prendre pour tout faire par la même cicatrice, sans casser le fémur et en mettant moins d'une heure en général. Le seul intérêt en fait c'est qu'on aura parlé de ces nouvelles techniques. Avant eux je faisais déjà depuis plusieurs années du "mini invasif" dans la hanche mais je ne le savais pas ! J'avais juste remarqué que mes patients étaient content d'avoir une petite cicatrice, de lâcher leurs cannes plus rapidement et de ne pas se luxer...

On voit sur l'imagette de droite la nouvelle extension de table. Le support maintient la jambe du patient. La couleur orange de la cuisse est due aux produits que l'on étend sur la peau du patient pour la désinfecter.
L’intérêt de la table est évident pour qui sait s’en servir. Elle permet des tractions douces et continues bien plus efficaces que n’importe quel aide. Elle va ainsi faciliter la présentation des différentes parties de l’anatomie que le chirurgien va travailler.
Il devient ainsi possible avec quelques écarteurs spécifiques et une manipulation experte de la table de préserver la totalité de la musculature et la capsule articulaire. Ceci veut surtout dire, moins de problème de stabilité, disparition des luxations, moins de pertes sanguines et bien
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sûr comme on ne touche pas aux muscles, des suites plus simples. On est ainsi passé de durée d’hospitalisation de 15 jours il y a 20 ans à des séjours en ambulatoire ou de 1 nuit. 

Des suites plus simples c’est aussi une reprise de la marche plus rapide, une diminution des problèmes liée à l’immobilisation (phlébites, infections urinaires ou problème pulmonaires) et bien sûr une sortie et un retour à la « vie normale » plus rapide. On peut par exemple conduire sa voiture la semaine qui suit l'intervention.

Mieux l’absence complète de section musculaire ou tendineuse, le respect de la capsule articulaire permet d’envisager la reprise du sport même à un niveau professionnel. Certains sports autrefois contre indiqués comme le ski, ne le sont plus au bout de quelques mois. L’absence quasi complète de précaution en matière de mouvement ou de position en découle bien sûr.

 

cicatricepetit

Patiente de 45 ans acrobate de métier, 6 mois après l'implantation de 2 prothèses totales de hanche durant le même temps opéatoire. On peut actuellement tout faire avec une prothèse de hanche si l'on préserve intïégralement la musculature.

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acrobate_hanche
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