La hanche douleureuse avant 40 ans - Les dysplasies cotoïdiennes

Les dysplasies cotyloïdiennes

Ce sont les plus connues. Le problème principal est ce que l’on appelle la découverture. La tête du fémur n’est pas assez couverte par le cotyle. Il en résulte une surface cartilagineuse plus petite au niveau du cotyle pour supporter le poids du corps. Si l’on augmente la pression au centimètre carré en diminution la surface portante, le cartilage va souffrir plus facilement et se détériorera plus rapidement. Plus la découverture est importante, plus le risque d’avoir un problème jeune va survenir. À l’opposé certaines petites découvertures sont bien tolérées toute la vie. En fait c'est même un peu plus compliqué que cela et maintenant on parle d'instabilité de hanche. comme au niveau de l'épaule, la hanche peut se subluxer et entrainer des lésions sur le cartilage et sur le bourrelet cotyloidien (labrum). si vous etes hyperlaxe, si votre partie supérieure du fémur est trop tourné vers l'avant (hyperantéversion du col femoral), cela favorise l'instabilité. 

La solution a été trouvée par les chirurgiens depuis un certain temps. Il suffit d’augmenter la surface portante. Ceci reste vrai uniquement si le cartilage est encore dans un état correct. Il existe alors 3 solutions : la plastie capsulaire, la butée de hanche et les ostéotomies du bassin.

les plastie capsulaires sont une nouvelle solution dans notre arsenal thérapeutique. on va ouvrir sous arthroscopie, la capsule articualire, réparer les lésions réparables et refermer la capsule articulaire en faisant une sorte de plicature. La capsule chez les patients hyperlaxe peut se detendre et favoriser l'instabilité. C'est une solution qui fonctionne surtout pour des cas limites. si la découverture osseuse est trop importante, ca fonctionne beaucoup moins bien. 

La butée est une intervention qui ne s’envisage que si le cartilage est en très bon état et s’il n’existe aucun signe d’arthrose sur les radios. De même si le bourrelet de l’articulation est abîmé, la butée donne des résultats franchement moins bons voire mauvais. Enfin il vaut mieux s’adresser à un très bon chirurgien car ce n’est pas une procédure très facile contrairement à ce que l’on croit…

La butée est franchement décevante chez les patients de plus de 40 ans ou qui présentent déjà un peu d’arthrose. Faire une butée de hanche après 45 ans risque de donner un résultat complètement aléatoire. Enfin il faut savoir que les cicatrices de butées sont « moches » avec souvent un « trou » disgracieux sur la face antérieure de la cuisse. Pour en finir avec la butée, il faut savoir que c’est une chirurgie qui ne se fait plus qu’en France. Dans tous les autres pays, les chirurgiens ont mis au placard cette procédure qui ne leur donnait pas des résultats satisfaisants. Voilà vous savez ce que je pense de la butée de hanche : procédure désuète, résultats inconstants, cicatrice hors norme. De plus comme les chirurgiens ne pratiquent plus beaucoup cette intervention, ils ne savent plus la faire. La butée de hanche n’aurait-elle plus rien à faire au XXIe siècle dans l’arsenal thérapeutique du chirurgien ?

Exemple typique de mauvaise indication de butée: il n'existe pas de dysplasie du cotyle mais plutôt une tête de fémur non sphérique voire ovale. Comme la tête semble déborder en dehors, le chirurgien pense qu'une butée est la bonne solution.

Il fait effectivement une butée qui vient couvrir la partie de la tête du fémur qui n'est pas dans le cotyle. Le résultat est bien sur très mauvais. Le cartilage continue de se dégrader et il n'y a plus qu'à mettre en place une prothèse de hanche. Il eut été préférable de redonner à la tête du fémur une meilleure sphéricité.

Les ostéotomies du bassin

On va en distinguer deux : l’ostéotomie de Chiari et les ostéotomies périacétabulaires.
L’ostéotomie de Chiarri a été inventée un peu par hasard en Autriche. Suite à une fausse manœuvre, un vieux chirurgien a coupé l’os du bassin au-dessus du cotyle (en fait il voulait faire une butée !) Il avait cassé le bassin juste au-dessus du cotyle puis il avait ensuite essayé de réparer comme il le pouvait. Le cotyle et la tête sont partis en dedans et le tout a fini par consolider en l’état. Par miracle cette catastrophe chirurgicale s’est transformée en une réussite. Le jeune assistant, en l’occurrence Chiarri a compris tout l’intérêt que cette « pseudo-fracture » pouvait apporter au patient présentant une dysplasie de hanche. Il a amélioré la fracture (ça s’appelle alors une ostéotomie de ostéo : os et tomie : couper) et décrit une technique assez intéressante. Seul problème c’est une procédure lourde et les suites opératoires sont un rien pénibles pour les patients. De plus la modification de forme du bassin, une fois obtenue la consolidation, est assez importante. Cela pose problème chez des femmes jeunes qui auront des enfants (modifications de la filière génitale) mais surtout si un jour, on doit envisager une prothèse, les modifications de l’anatomie sont importantes et la pose de la future prothèse sera pour le moins délicate.

L’ostéotomie de Chiarri entre des mains expertes permet cependant de régler des problèmes difficiles surtout en cas de luxations hautes. personellement, je n'en fais pas car je trouve que cela fait trop de dégats.

Ostéotomie de Chiarri: On sectionne l'os coxal juste au dessus du cotyle. On pousse le cotyle en dedans sous la partie supérieure. Comme la couverture est un peu insuffisante, le chirurgien a mis en place une butée. Dans les luxations très hautes de hanche comme dans ce cas, l'ostéotomie de Chiarri reste valable. Les modifications de l'os du bassin sont quand même importantes.

Reste l’ostéotomie périacétabulaire qui est actuellement l’intervention qui a le vent en poupe dans tous les pays (sauf en France, mais ça vient !) L’idée est lumineuse et logique. On découpe le bassin tout autour du cotyle et l’on peut ainsi repositionner celui-ci dans la bonne position. Idée lumineuse certes mais qui a nécessité 40 ans de progrès techniques pour être au point. On pourrait citer les noms de nombreux chirurgiens dont certains Français d’ailleurs mais c’est vraiment l’école suisse sous l’influence d’un géant de la chirurgie de la hanche (le professeur Ganz à Berne) à qui l’on doit la mise au point d’une technique «définitive » et convaincante. L’ostéotomie périacétabulaire est logique, elle corrige le problème là où il se trouve, les cicatrices sont esthétiques voire invisibles (dans le pli de l’aine), elle peut toujours se faire en cas d’arthrose légère et les suites postopératoires sont plus simples que celle d’une butée ou d’un Chiarri. Comme le chirurgien passe par l’intérieur du bassin pour faire l’ostéotomie, il ne va pas toucher aux muscles de la hanche et les suites sont la plupart du temps simples et rapides. Autres avantages, si une prothèse de hanche doit être envisagée, les modifications de l’anatomie sont peu importantes et le chirurgien qui placera sa prothèse ne trouvera pas les difficultés qu’il pourrait rencontrer dans un Chiarri ou même une butée mal faite. Ce qui s'est bien amelioré ces dernières années c'est qu'on peut faire cette chirurgie de manière mini invasive avec une petite cocatroce dans le pli de l'aine presque invisible et c'est vraiment beaucoup moins douloureux.  Les protocoles de reeducation sont beaucoup plus rapides et la repris ede l'appui se fait mainetant au alentour de 3 semaines avec un appui complet avnt 6 semaines.

Enfin et c’est surtout là que le problème se pose en France, elle n’est pas enseignée et la très grande majorité des chirurgiens sont incapables de la pratiquer ne l’ayant pas appris. Seuls ceux qui ont fait le pèlerinage en Suisse à Berne et qui ont une bonne expérience de la chirurgie du bassin peuvent se lancer dans l’aventure. C’est donc une intervention qui ne doit être envisagée que par un chirurgien la pratiquant régulièrement et qui en connaît bien les avantages et les limites. je suis probalement et de loin le chirurgien en France qui ne a la plus grande experience et c'est vraiment une tres bonne intervention je trouve.

	Véritable dysplasie cotyloïdienne avec insuffisance de couverture. Il existe même un début de fragmentation de la partie la plus externe du cotyle. C'est l'endroit ou la pression sur le cartilage est la plus importante.
	Un an après l'intervention, la consolidation est bien sur acquise et les pressions intra articulaires sont de nouveaux normalex. Disparition des douleurs. Les zones fragmentées ont même consolidées.