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  • La fin des bornes basses?

  • Quelques exploits sportifs de certain de mes patients

  • Prothèse de hanche mini invasive. Pourquoi la voie antérieure de Hueter ?

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  • Questions et Réponses sur la Prothèse de hanche

Les rendez vous du mardi soir

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février 2016

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10 ans et un symposium

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Interview Dans Maîtrise Orthopédique

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Comme certains d’entre vous ont pu le remarquer, ça devient de plus en plus compliqué de prendre un rendez-vous avec moi. Les délais s’allongent et j’ai beau travailler toujours plus pour essayer de faire plaisir à tout le monde, il arrive un moment ou la machine n’arrive plus à suivre. La solution est pourtant simple: il suffit de trouver quelqu’un pour vous aider.

C’est facile à dire et c’est dans la pratique bien plus complexe. Pas question pour moi de confier des patients exigeants au premier venu. Comment savoir si le jeune chirurgien tout frais émoulu de l’université a été bien formé, s’il est capable de s’adapter un nouvel environnement ? Comment être sur qu’il va faire aussi bien que moi dans la grande majorité des situations ? J’ai développé des techniques pointues ces dernières années et ça n’est pas forcement si simple de les maitriser, surtout si on ne vous les a jamais montrés.

L’idéal serait que je forme quelqu’un totalement ou presque et qu’ensuite je m’entente bien avec lui. Ça n’est pas en 3 ou 4 programmes opératoires que je vais pouvoir expliquer toutes les ficelles du métier. 

Et puis la chance finit par vous sourire. Il y a exactement 2 ans, j’ai vu débarquer un chirurgien italien, formé à Padoue (la plus vieille université de médecine d’Europe) que j’avais rencontré dans un symposium quelques mois plus tôt et il voulait que je le forme à la chirurgie de la hanche car il trouvait qu’en Italie, il aurait des difficultés à apprendre ce que j’ai mis au point. Il m’était difficile de ne pas chercher à encourager un esprit aussi curieux et avide de connaissance et prêts à passer quelques semaines sans toucher un centime juste pour s’occuper un peu mieux de ses patients.

Je lui ai donc dit de passer quelques semaines avec moi s’il le voulait. Le voilà donc a à Paris en septembre 2013 pour 1 ou 2 mois maximum. Ou bout de 2 mois où je dois dire que j’étais très heureux de le voir à mes côté tous les programmes opératoires, il m’a demandé ou il pourrait passer les 4 mois qui suivaient pour continuer à se former. Il avait pris un congés sabbatique de 6 mois sans solde bien sur! Je lui ai proposé de rester un peu plus avec moi. Enthousiaste, il a fini par rester les 6 mois pour mon plus grand bonheur et celui de toute mon équipe. Les 6 mois écoulés, je savais bien sûr ce qu’il valait. Nous avions opéré ensemble quelques centaines de patients, du plus simple au plus complexe, écrit un article scientifique et surtout passé de très bons moments. S’il avait été français, je lui aurais demandé immédiatement de s’associer avec moi, mais hélas il devait retourner en Italie. À son retour en Italie, j’ai bien compris qu’il n’était pas très heureux et que la vie chirurgicale parisienne lui manquait. En fait grâce à l’Europe, nous nous sommes aperçus qu’il pouvait venir s’installer à Paris. Il fallait juste surmonter un flot extravagant de tracasseries administratives, mais c’était possible. Il l’a fait avec beaucoup de ténacité et il est maintenant chirurgien français. Je lui demande juste de garder sa gentillesse et sa bonne humeur italienne.

C’est donc avec une grande joie que je vous annonce que le docteur Vittore Costa est désormais mon associé. Il va travailler à mes côtés. Il parle très très bien français et je le considère comme un chirurgien exceptionnel qui cumule les qualités: gentillesse, disponibilité, compétence, technicité. Nous avons la même philosophie de la chirurgie: tout faire pour améliorer le confort du patient et lui rendre aussi vite que possible une autonomie maximale. Nous avons tous les 2 le gout de la recherche pour une chirurgie moins agressive, plus technique, plus pointue, plus délicate.  Il va me décharger d’une partie du surplus de travail que je n’arrivais plus du tout à gérer sauf au prix de journée de 14 heures. Il va aussi s’occuper de chirurgie du genou (plutôt des prothèses et du dégénératif). Je sais qu’il a été formé dans le genou par les meilleurs chirurgiens européens et ça serait dommage de gâcher un tel potentiel.  Et puis ça n’est pas un jeune chirurgien inexpérimenté, il a derrière lui plus de dix ans d’expérience en Italie dans un très bon service universitaire.

Je vais donc pouvoir retrouver une certaine tranquillité d’esprit et m’occuper de mes patients comme je l’entends. Il va bénéficier de toute la structure que j’ai mise au point en 20 ans. Je lui souhaite la bienvenue et j’espère qu’il va se plaire en France à mes côtés. 

 

vittore

 

Vous pouvez cliquez sur l'image pour voir une interview du Docteur Costa par la télevision italienne. Il avait organisé un congrès de traumatologie à Padoue. Bien sur, c'est en italien mais la prochaine fois ça sera en français... et à Paris!

symposium

 

La voie antérieure et moi c’est une vieille histoire d’amour. 

 

En 1987, je suis jeune interne et je décide de faire de la chirurgie viscérale. Je passe donc dans un service de chirurgie viscérale où une ou 2 fois par semaine, un chirurgien orthopédiste, le docteur Jean Yves Pacault, fait des interventions d’orthopédie pour les patients de l’hôpital. J’avais déjà vu des interventions de chirurgie orthopédique durant mes années d’étudiant en médecine, mais je dois bien reconnaitre que je n’avais pas été du tout séduit par cette chirurgie. Et puis, voilà qu’il faut aller aider ce chirurgien, que personne ne veut aider, car il ne fait pas de la chirurgie viscérale. Il ne lui aura pas fallu longtemps pour me convaincre que ma véritable voie était là. Jean Yves Pacault était non seulement un excellent chirurgien, mais il faisait aussi des voies d’abord antérieures pour les prothèses de hanche avec élégance. Jeune interne, j’ai été séduit par cette manière de faire. 

J’ai donc abandonné en quelques semaines l’idée de faire de la chirurgie de l’abdomen et je suis devenu orthopédiste. Jean Yves Pacault a profondément influencé ma carrière, car c’est lui aussi qui voyant que cette chirurgie me plaisait, m’a conseillé d’aller au moins 6 mois en stage chez son ancien patron, le professeur Letournel. Je n’ai jamais pu le remercier comme il le fallait, car le Docteur Pacault est décédé très jeune d’un cancer. Je profite donc ce ces quelques lignes pour lui rendre hommage et le remercier. J’ai presque suivi à la lettre les bons conseils qu’il m’a donnés à l’époque. Je suis donc devenu orthopédiste. J’ai ensuite eu la chance de passer chez Émile Letournel ou j’ai pu en apprendre beaucoup de choses. J’ai toujours fait et aimé faire des voies antérieures dans la chirurgie de la hanche.

Après avoir appris cette chirurgie, je me suis dit qu’il y avait peut-être moyen de faire encore mieux. Un autre chirurgien a alors eu aussi une influence importante sur la carrière. En fin d’internat, en 1992, je suis passé dans le service du professeur Roy Camille et son agrégé Jean Pierre Benazet commençait à s’intéresser aux techniques mini invasives dans le rachis. J’ai bien retenu la leçon de la chirurgie mini invasive et j’ai essayé de l’appliquer à la chirurgie de la hanche. J’ai à peu près mis 4/5 ans à mettre au point une technique efficace pour faire des prothèses par une cicatrice de moins de 8 centimètres. J’ai mis au point quelques instruments et une table d’extension simple et efficace.

Ensuite logiquement en chirurgie si vous avez mis au point quelques choses de nouveau, vous avez envie de le partager, de l’enseigner et d’aider les autres à faire au moins aussi bien. La les choses se sont corsées, car cela n’intéressait personne et surtout pas les compagnies qui fabriquait des prothèses de hanche. Presque plus personne ne faisait des voies antérieures et à chaque fois, le même argument retombait : c’est trop difficile pour le chirurgien lambda et il faut une table spéciale. Ca ne nous intéresse pas ! Nous fabriquons des prothèses, pas des tables. Du côté des fabricants de tables, le son de cloche n’était pas très différent : il n’y a pas de marché, ça n’intéresse personne !

Finalement, l’obstination aidant, la chance a tourné. Un peu par hasard j’ai rencontré un fabricant suisse italien de prothèses de hanche, monsieur Siccardi. Alberto Siccardi est un personnage haut en couleur et pour le moins atypique. Son père avait fondé un petit laboratoire pharmaceutique qui fabriquait des solutés pour perfuser les patients. Il a réussi à faire grossir l’entreprise de manière très efficace et un grand groupe américain a finalement racheté son entreprise. A 50 ans il s’est retrouvé relativement riche. Il aurait pu profiter de sa fortune et couler des jours heureux. Il a eu besoin au même moment de 2 prothèses de hanche. Très content du résultat de ses opérations, et craignant de s’ennuyer il a créé alors une petite société d’orthopédie. La société Medacta est née en 1999. En général les sociétés d’orthopédie ont été créées par des chirurgiens ou des ingénieurs. Medacta a été créé par un patient ! Quand nous avons discuté ensemble la première fois, je lui ai parlé de la technique comme à un patient en lui vantant la récupération plus rapide, l’absence de dégât musculaire et miracle il m’a fait confiance. Il m’a alloué 20 000  euros pour mettre au point une table performante. Nous avons ensuite développé des instruments vraiment efficaces et il m’a suivi sur presque toutes mes demandes. j’ai pu encore améliorer la technique avec des instruments dédiés et je pense qu’actuellement c’est la meilleure de toutes les techniques de voies antérieures. Newton disait que s’il a vu loin c’est parce qu’il était assis sur les épaules de géants, j’ai moi profité de ce que l’on m’avait enseigné (Jean Yves Pacault, Emile Letournel et quelques autres) et j’ai pu ensuite faire un tout petit peu mieux en développant la technique mini invasive. 

J’ai ensuite commencé à former des chirurgiens suisses qui ont été emballés par cette façon de faire. Ce fut ensuite le tour de l’Autriche puis progressivement de plus en plus de pays. J’ai passé 5 ans à voyager une fois par semaine pour former mes collègues européens puis du monde entier. L’aventure ensuite nous a donné raison, car cette toute petite société est devenue en 10 ans la plus grosse compagnie européenne de fabrication de prothèse. Medacta dépense une énergie folle à former des chirurgiens de toutes les nationalités et je suis bien sûr responsable d’une grande partie de ces cours. Une ou 2 fois par mois, nous organisons des sessions pour une vingtaine de chirurgiens et nous les formons à cette technique. Cette année nous avons donc fêté les 10 ans de cette collaboration et les 150 cours de formation. 

Pour fêter l’événement, Médacta a organisé un grand symposium que j’ai présidé à Lugano en Suisse, berceau de l’entreprise. 700 chirurgiens sont venus cequi n'est pas si mal. Les chirurgiens que j’ai formés en grande partie sont donc venus présenter leurs résultats. On discute, on rapporte les problèmes, tout cela avec l’idée d’améliorer encore ce que nous faisons. On partage nos expériences. C’est une pratique indispensable. 

Pour cette occasion, nous avons fait un petit film parodique que je vous laisse découvrir. On m’a demandé de faire le chirurgien. Ce ne fut pas trop dur, mais bien sûr il faut un peu forcer le trait ! C’était assez amusant de tourner avec des pros. Je suis même passé entre les mains d’une maquilleuse ce qui est un peu un comble, car j’ai quand même mis une bavette, un masque et des lunettes. 

Vous allez sur le site Medacta.tv. Le film s’appelle SPOT-AMIS.

On ne fait pas encore aussi bien que dans ce petit film mais on y est presque et beaucoup de patients maintenant rentre chez eux le lemndemain de l'intervention et certains le soir même. Pour ceux qui ont le cœur bien accroché et que la vision de la chirurgie n’effraie pas, il y a aussi le film d’une intervention que je fais.

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C’est une des questions qu’on me pose le plus par mail. J’ai une grosse arthrose de hanche, mais mon médecin, mon rhumatologie, mon kiné me disent que je suis trop jeune! Que faire… je souffre, je me bourre d’anti-inflammatoires. Dois je vraiment attendre?

 

Je crois qu’il faut vraiment revoir le problème de fond en comble!

Classiquement une prothèse de hanche à couple de frottement céramique/plastique dure en principe au moins 10 ans et très rarement plus de 20 ans. En fait cette notion de durée de vie est stupide. Si je pose la question à un garagiste sur la durée de vie des pneus de ma voiture, il ne va pas me répondre 3 ans ou 5 ans, il va me dire : ça dure 50 000 km?! (ça dépend aussi de votre façon de rouler bien sûr). Pour une prothèse de hanche, c’est pareil. Les années, on s’en moque?! Ce qui compte c’est votre activité. Une prothèse de hanche classique chez une dame tranquille de 70 ans qui « marchotte » chez elle, fait juste ses courses va durer 20 ans. La même prothèse chez un sportif de 40 ans très actif ne va peut être même pas durer 8 ans…

Alors pourquoi est-ce que l’on parle toujours de durée de vie en année. Premièrement nous n’avons pas de compteur d’activité intégré et nous avons donc simplifié?! C’est donc ce vieil adage stupide qui va inciter votre médecin, rhumatologue à vous demander d’attendre le maximum avant de mettre votre prothèse.

Depuis environ 10/15 ans, je peux dire que tout a changé, et ceci pour 2 raisons et j’essaye de l’expliquer à tous les patients qui viennent me voir avec l'angoisse d'être trop jeune.

Première raison : nous avons des prothèses ou le couple de frottement est maintenant complètement en céramique (l'articulation de la prothèse). C’est une bille de céramique qui frotte sur une cupule en céramique et non plus dans une cupule en plastique comme classiquement. La céramique est inusable contrairement au plastique. Avant, c’était les débris d’usure du plastique qui abimait l’os et favorisait le descellement de la prothèse. Avec une prothèse où il n’y a plus de plastique, plus de débris d’usure, l’os n’est plus endommagé et les prothèses durent beaucoup plus longtemps. Plus longtemps ça veut dire quoi?? Et bien je vais être franc, je ne sais pas du tout, mais probablement plus de 20 ans et j’en suis presque certain que ça sera encore plus, mais je n’ai pas de preuve scientifique pour le prouver. Il n'y a pas vraiment de série dans la littérature de plus de 20 ans. Tout ce que je peux dire c’est que je n’ai jamais de ma vie de chirurgien en 25 ans changé une prothèse céramique pour usure?! J’ai changé des centaines de prothèses en plastique pour usure, mais jamais une prothèse céramique?! 

Je suis presque persuadé qu’une prothèse céramique à partir de 55 ans durera toute la vie dans 90% des cas… On en reparle dans 10 ans. On aura des chiffres précis?! On aura alors 30 ans de recul…

Deuxième raison : il est classique de dire que la deuxième opération pour changer la prothèse descellée donne de mauvais résultats. C’est tout à fait vrai avec des techniques classiques. La première intervention avait un peu endommagé la hanche et la deuxième car elle est plus difficile (ablation de la prothèse, greffe osseuse, prothèse plus grosse…) donne souvent de moins bons résultats et quelquefois des résultats vraiment mauvais avec un risque de luxation, de douleurs et de boiterie plus élevé. Ça, c’était avant. Si on pratique la première intervention de manière mini invasive par une voie de Hueter très bien faite, la musculature de la hanche n’est quasiment pas endommagée. Si on refait la deuxième intervention de la même manière c’est à dire par voie de Hueter en étant aussi soigneux et en abimant toujours pas les muscles, miracle, la deuxième intervention est aussi bonne que la première. Le seul problème c’est que très très peu de chirurgiens osent faire des reprises par voie antérieure. C’est plus difficile, c’est clair et c’est une philosophie très différente de ce qui est classiquement enseigné actuellement. (ça n’est en fait pas du tout enseigné) On est a peu prêt dans la même situation que quand j’ai commencé à militer il y a 15 ans pour la voie antérieure de première intention chez tous les patients. On m’a pris pour un extrémiste, rêveur voir dangereux. En 2014, tout le monde s’y met et la voie antérieure est en train de se répandre sur toute la planète car enfin les chirurgiens comprennent que plus on est soigneux la première fois mieux c’est pour les patients. Bien sûr c’est un peu plus compliqué, mais que faut il privilégier : le confort du chirurgien ou le confort du patient?! Ca va faire bientôt 10 ans que je fais plus de 90 % de mes révisions par voie antérieure. J’ai mis au point beaucoup d'astuce pour le faire et je peux vous dire que les résultats sont souvent bluffants. Je commence à l’enseigner et je pense que dans 10 ans ça va devenir un classique. ( j'ai déja organisé 2 cours sur le sujet) Beaucoup de mes patients repartent après leurs révisions avec une cicatrice bien plus petites que celle qui avait été faite pour la première chirurgie il y a 10 ans et surtout me disent que ce fut beaucoup plus simple...

 Ces 2 raisons me font donc dire qu’il n’y a plus d’âge pour faire une prothèse de hanche. Quand ça ne va plus, quand la hanche est devenue trop douloureuse, il ne faut pas hésiter. On va me dire que je prêche pour ma paroisse et que je fais courir des risques aux patients. Non?! J’ai tellement vu de jeunes patients qui trainaient et souffraient inutilement que je suis prêt à prendre ce risque. 

Pour finir, 2 études récentes plaident en ma faveur et vont probablement me donner encore plus raison. La première est canadienne et montre que si on prend des anti-inflammatoires en attendant la prothèse pour diminuer les douleurs, il existe une toxicité des ces molécules au long cours et ceux qui en prennent depuis plus de 2 ans de manière très régulière, voit leur risque de problème cardio-vasculaire augmenter de plus de 40 %. C’est quand même idiot de faire un accident cardiaque ou cérébral simplement pour attendre un âge hypothétique favorable. C’est certain qu’après un bon infarctus (si on survit) on est bien moins actif et la prothèse s’use moins?!!!!

Deuxième étude et ça je le sais depuis toujours. Ceux qui ont beaucoup attendu pour avoir enfin le droit de mettre une prothèse vont s’abimer les articulations sus et sous jacentes (genou et rachis), mais vont surtout perdre leurs muscles et faire de l’ostéoporose. La perte de ces muscles au delà d’un certain stade est impossible à récupérer ou sera très longue.  Une hanche avec de mauvais muscles et de mauvais os va s'user beaucoup plus. Les prothèses aiment les bons os et les bons muscles!

Mes patients qui ont les meilleurs résultats et les plus durables sont bien ceux qui n’ont pas trop attendu et continue à être actif ensuite. Ils gardent de bon muscles, de bons os et un systeme cardio-vasulaire sains! Avec une prothèse céramique, on peut vraiment rester très actif et si par malheur, ils font parti des 5 % de patients qui auront un problème un jour, une reintervention de la prothèse par voie antérieure leur permettra de continuer à avoir un résultat parfait ou presque. Et cette reprise chirurgicale sera simple car les prothèses ceramique n'abiment pas les os!

 

Cela donne donc une vision à presque 40 ans après la pose de la première prothèse?!

 

 

bornes

Enfin?! Le 1er mars 2014, les bornes basses de la prothèse de hanche simple sont tombées.

Les bornes basses, c’étaient cette obligation que nous avions de garder les patients un minimum de jours même s’ils n’avaient plus besoin d’être hospitalisé.

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